休業特別支給金の申請方法ほか
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休業特別支給金の申請は、以下に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければなりません。 ①労働者の氏名、生年月日及び住所 ②事業の名称及び事業場の所在地 ③負傷又は発病の年月日 |  |
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④災害の原因及び発生状況 ⑤労働基準法第１２条に規定する平均賃金 ⑥休業の期間、療養の期間、傷病名及び傷病の経過 ⑦休業の期間中に業務上の事由または通勤による負傷・疾病による療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日がある場合にあっては、その年月日及び労働に対して支払われる賃金の額 ⑧通勤による負傷又は疾病の場合にあっては、労災則第１８条の５第１項各号に掲げる事項 ⑨前各号に掲げるもののほか、休業特別支給金の額の算定の基礎となる事項 労災則第１８条の５第１項各号に掲げる事項とは以下のものです。 ①災害の発生の時刻及び場所 ②次のイからホまでに掲げる災害が発生した場合の区分に応じて、それぞれイからホまでに掲げる事項 イ 災害が住居と就業の場所との間の往復の往路において発生した場合：就業の場所並びに就業開始の予定の年月日時及び住居を離れた年月日時 ロ 災害が住居と就業の場所との間の往復の復路において発生した場合：就業の場所並びに就業終了の年月日時及び当該就業の場所を離れた年月日時 ハ 災害が就業の場所から他の就業の場所への移動の際に発生した場合：当該移動の起点たる就業の場所における就業終了の年月日時及び当該就業の場所を離れた年月日時並びに当該移動の終点たる就業の場所及び当該就業の場所における就業開始の予定の年月日時 ニ 災害が住居と就業の場所との間の往復に先行し、又は後続する住居間の移動のうち、住居と就業の場所との間の往復に先行する移動の際に発生した場合：転任の有無、当該先行する移動を行うに当たり住居を離れた年月日時並びに当該往復に係る就業の場所及び当該就業の場所における就業開始の予定の年月日時 ホ 災害が住居と就業の場所との間の往復に先行し、又は後続する住居間の移動のうち、住居と就業の場所との間の往復に後続する移動の際に発生した場合：転任の有無、当該後続する移動を行うに当たり住居を離れた年月日時並びに当該往復に係る就業の場所及び当該就業の場所における就業終了の年月日時 ③通常の通勤の経路及び方法 ④住居または就業の場所から災害の発生の場所に至った経路、方法、所要時間その他の状況 また、業務上の事由による負傷・疾病に関し休業特別支給金の支給を申請する場合には、以下の事項について証明を受けなければなりません。 （事業主の証明が必要なもの） ・負傷又は発病の年月日 ・災害の原因及び発生状況 ・労働基準法第１２条に規定する平均賃金 ・休業の期間 ・休業の期間中に業務上の事由または通勤による負傷・疾病による療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日がある場合にあっては、その年月日及び労働に対して支払われる賃金の額 ・前各号に掲げるもののほか、休業特別支給金の額の算定の基礎となる事項 （診療担当者の証明が必要なもの） ・療養の期間 ・傷病名及び傷病の経過 通勤による負傷・疾病に関し休業特別支給金の支給を申請する場合には、以下の事項について証明を受けなければなりません。 （事業主の証明が必要なもの） ・負傷又は発病の年月日 ・労働基準法第１２条に規定する平均賃金 ・休業の期間 ・休業の期間中に業務上の事由または通勤による負傷・疾病による療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日がある場合にあっては、その年月日及び労働に対して支払われる賃金の額 ・前各号に掲げるもののほか、休業特別支給金の額の算定の基礎となる事項 ・労災則第１８条の５第１項各号に掲げる事項のうち労災則第１８の５第１項第１号から第３号 までに掲げる事項（同項第２号 イ、ニ及びホ中住居を離れた年月日時並びに同号ハ中当該移動の起点たる就業の場所における就業終了の年月日時及び当該就業の場所を離れた年月日時を除く。） ・前各号に掲げるもののほか、休業特別支給金の額の算定の基礎となる事項 ・診療担当者の証明が必要なもの ①療養の期間 ②傷病名及び傷病の経過 |
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この休業特別支給金の支給対象日時点で、休業補償給付や休業給付を受けることができる者については、休業特別支給金の支給の申請は休業補償給付または休業給付の請求と同時に行わなければなりません。 また休業特別支給金の支給の申請は、休業特別支給金の支給の対象となる日の翌日から起算して二年以内に行わなければ時効となってしまいます。 |
